Origine de l’ATLS

En 1976, un chirurgien américain a un accident d’avion dans le Nebraska : sa femme meurt sur le coup et ses quatre enfants sont blessés. Lui et ses enfants bénéficient dans un hôpital rural d’une prise en charge désordonnée et empirique. Il en réchappe ainsi que ses enfants, avec la détermination de structurer la prise en charge des urgences traumatiques. La même année, l’ Advanced Cardiac Life Support (ACLS) commence à être enseigné aux USA [1] . Avec des collègues chirurgiens, anesthésistes et urgentistes, des infirmières de l’unité mobile de réanimation cardiaque de Lincoln, en collaboration avec le département de pédagogie médicale de la faculté de médecine de Lincoln et avec le soutien de l’antenne locale du Committee on Trauma (COT) de l’ American College of Surgeons (ACS), le cours Advanced Trauma Life Support (ATLS) for doctors naît en 1978.  

Le cours ATLS

Le cours ATLS s’adresse à des médecins urgentistes, à des anesthésistes réanimateurs et à des chirurgiens en exercice ou en formation. Le cours porte sur la prise en charge du traumatisé dans la première heure. Le but du cours est d’habituer ces différents spécialistes au même protocole. Lorsqu’il est en situation isolée, le médecin formé par l’ATLS aura les bons réflexes. En équipe, les intervenants formés par l’ATLS auront les mêmes réflexes en même temps. La vocation du cours ATLS n’est pas de se substituer aux formations spécialisantes existantes. Son caractère universel et multidisciplinaire impose que les techniques enseignées soient réalisables par n’importe quel médecin, n’importe où et avec un équipement minimal.   L’algorithme ABCDE ( Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure and Environment ) (Tableau I) est le pendant ATLS de l’algorithme ABCD ( Airway, Breathing, Circulation, Defibrillation ) de l’ACLS. L’ATLS a été initialement conçu pour des médecins isolés qui gèrent des traumatisés de façon épisodique. Advanced s’oppose au Basic du Basic Life Support (BLS) [2] équivalent américain du PSE (Premiers Secours en Equipe). Le protocole ABCDE de l’ATLS devient en quelques années le standard de prise en charge des traumatisés au cours de la première heure non seulement au niveau des petits hôpitaux, mais également au niveau des trauma centers . C’est également un outil de triage et de mise en condition en cas d’afflux massif de blessés.   Le protocole de prise en charge du traumatisé (ou du polytraumatisé) selon l’ATLS comporte un bilan initial de prise en charge (primary survey) qui suit l’algorythme ABCDE avec les mesures de réanimation et les investigations paracliniques qui s’imposent à chaque étape et un bilan secondaire détaillé (secondary survey) avec examen clinique détaillé de la tête aux pieds et examens complémentaires orientés.  


Tableau I : Protocole ABCDE 

ATLS  
A - Airway with C-spine protection Libération et protection des voies aériennes
avec respect de l’axe tête-cou-tronc
B - Breathing Fonction respiratoire
C - Circulation Fonction circulatoire
D - Disability Fonction neurologique
E - Exposure, Environment Déshabillage, examen complet,
prévention de l’hypothermie

LATLS est une formation théorique, pratique et comportementale concentrée sur deux jours et demi. Le cours débute par un pré-test (QCM) portant sur un livre de 400 pages que les candidats reçoivent un mois avant et qui contient toutes les données théoriques nécessaires au bilan initial de prise en charge et au bilan secondaire détaillé. Le cours est une alternance d’exposés interactifs, de présentations de cas cliniques, d’enseignements dirigés (ED) et de travaux pratiques (TP) sur mannequins, cadavres ou animaux anesthésiés. La validation se fait par la validation des ED et TP, un post-test (QCM) et un cas simulé (plastron maquillé dont l’évolution clinique dépend des mesures de réanimation mise en oeuvre).   Le cours ATLS est identique quel que soit l’endroit où il est donné dans le monde. Les instructeurs ATLS sont choisis parmi les étudiants qui ont fait preuve de la maturité nécessaire et qui ont obtenu les meilleurs résultats. Les futurs instructeurs suivent une formation pédagogique spécifique. Ni l’appartenance universitaire, ni la spécialité n’entrent en ligne de compte dans le choix des futurs instructeurs. Le cours est remis à jour régulièrement (environ tous les quatre ans). Chaque cours fait l’objet d’une évaluation (par les étudiants et les instructeurs) qui est retransmise à l’administration centrale assurée par le COT de l’ACS. Le financement du cours est assuré, à tous les niveaux (local, national et international), exclusivement par les droits d’inscription.    

L’ATLS dans le Monde

L’ATLS a été exporté à titre expérimental en 1986 dans la République de Trinidad. En 1987, le Board of Regents de l’ACS a autorisé l’implantation de l’ATLS dans d’autres pays. A ce jour l’ATLS est enseigné dans 41 pays (Figure 1).  

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Figure 1 : L’ATLS dans le monde. En jaune : USA, 1978 ; en orange : 1981-1989  ;
en violet :
1990-1999  ; en vert : 2000-2009
 ; en bleu : 2010-  
(source : http://www.facs.org/trauma/atls/ )
 

Le concept est adapté pour les paramedics et les médecins urgentistes qui s’occupent du pré-hospitalier ( Pre-Hospital Trauma Life Supprort – PHTLS), pour les médecins et infirmiers militaires ( Battlefield Advanced Trauma Life Support – BATLS et Combat Trauma Life Support - CTLS). Aux USA et dans de nombreux pays européens, les infirmiers et infirmières participant à la prise en charge des traumatisés sont formés par l’Advanced Trauma Course for Nurses (ATCN), Actuellement, le protocole ABCDE est agréé par l’OMS [3] et par l’OTAN [4] .    

L’ATLS en Europe

En Europe, l’ATLS a été introduit initialement au Royaume Uni en 1988. Depuis, d’autres pays ont adopté ce cours qui est actuellement proposé dans 14 états : Royaume Uni (1988), Irlande (1991), Grèce (1993), Italie (1994), Pays Bas (1995), Suède (1996), Suisse (1998), Danemark (1998), Portugal (1999), Espagne (2000), Allemagne (2003) Lituanie (2004), Norvège (2004), Hongrie (2005) Slovénie (2010) et France (2010). (Figure 2)   En avril 2005, une fédération des sociétés organisatrices de cours ATLS dans les états européens est née : ATLS in Europe. Cette fédération a été reconnue par l’ACS-COT lors du congrès de l’ACS en octobre 2005 à San Francisco (USA).     

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Figure 2 : Etats Européens ayant adopté l’ATLS (en rose : états non membres de l’UE)  

Introduction de l’ATLS en France

1.     L’introduction de l’ATLS en France est-elle pertinente ?

LATLS a été créé pour le médecin non spécialiste isolé dans son petit hôpital rural au fond de la campagne américaine qui doit faire face à tous les types de traumatisme : accident de voiture, accident agricole et accident de chasse. Après mise en condition selon le protocole ATLS, les traumatisés sont mutés vers un trauma center pour prise en charge et traitement définitifs. On est loin du trauma surgeon (médecin qui a suivi une double formation de chirurgien généraliste et de réanimateur) exerçant dans un trauma center universitaire. Toutefois, l’ATLS fait partie de la culture du trauma surgeon , parce qu’il a suivi ce cours en début d’internat et que, s’il est devenu instructeur, il passe quelques jours par an à donner des cours ATLS.   

En équipe, la prise en charge du traumatisé n’est plus séquentielle, mais simultanée. Un certain nombre de gestes sont à éviter (palper l’abdomen pendant qu’un collègue est en train d’intuber, laisser poser par l’infirmière une sonde urinaire sans s’être assuré de l’intégrité de l’urèthre…). Le canevas de l’ATLS (ou ATCN pour les infirmiers et infirmières) permet à chacun de positionner son action par rapport aux autres intervenants. L’ensemble de la réanimation est coordonné par un team-leader . Le team-leader peut être jeune, en formation, et il est alors supervisé par un collègue plus expérimenté. Le protocole connu et admis par tous permet de coordonner les efforts de l’équipe et de gagner un temps précieux dans les situations critiques.   

Le cours ATLS, qui est conçu comme un cours de formation continue ne remet pas en cause l’organisation pré-hospitalière et hospitalière en traumatologie . L’ATLS (et l’ATCN) ne se substitue pas aux formations universitaires ou professionnelles existantes, mais constitue un élément de cohésion dans l’équipe (Figure 3).  

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Figure 3 : Place de l’ATLS par rapport aux formations existantes.  

La mortalité par traumatisme est, en France, de 60/100 000 habitants et reste la première cause de mortalité chez les 15-35 ans. Améliorer la prise en charge hospitalière de ces patients est un véritable enjeu de santé publique. Fournir une méthode simple d’organisation des soins et de coordination des différents intervenants contribue à atteindre ce but.   

Le contexte européen fait que la France était un des derniers pays européens où l’ATLS n’était pas enseigné. Tous les pays entourant la France (sauf la Belgique) ont déjà adopté l’ATLS et sont très satisfaits de ce choix.    

2.     Les étapes de l’introduction de l’ATLS en France  

Avec le soutien actif de ATLS Switzerland et ATLS in Europe, la Société Française de Chirurgie d’Urgence a déposé sa candidature auprès du Committee on Trauma de l’ACS en janvier 2009. Les 11 et 12 février 2010 , une délégation de ATLS in Europe et de la Région XV de l’ACS (Laura Bruna, Pedro Moniz Pereira et Claus Falck Larsen) a visité le site de formation de Lyon. La convention d’accord entre l’ACS représenté par (Pedro Moniz Pereira et Claus Falck Larsen) et la SFCU (représentée par Abe Fingerhut et Eric Voiglio) a été signée dans les locaux d’Ezus Lyon1 (Figure 4).    

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Figure 4 : signature de la convention d’accord entre l’ACS et la SFCU.  
de gauche à droite : A. Fingerhut, P. Pereira, E. Voiglio, C. Larsen

Un cours de formation de la première équipe d’instructeurs ATLS a eu lieu à Lausanne dans les locaux du CHUV du 31/05 au 4/06/2010 (Directeur du cours : Patrick Schoettcker ; Educateur : Raphael Bonvin ; Coordinateurs : Philippe Frascarolo, Anne-Michèle Droux, Danielle Poretti).   Le cours inaugural a eu lieu à Lyon du 5 au 7/07/2010 , immédiatement suivi d’un cours instructeurs du 8 au 9/07/2010 (Figures 5 et 6).  

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Figure 5 : cours instructeurs à l’Ecole de Chirurgie de Lyon 

 

  

Figure 6 : Plaque commémorative

  

 


[1] Carveth SW, Burnap TK, Bechtel J, McIntyre K, Donegan J, Buchman RJ, Reese HE : Training in advanced cardiac life support. JAMA 1976, 235(21): 2311-5.

[2] Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). II. Basic life support. JAMA. 1974, 227(7):Suppl:841-51.

[3] Surgical Care at the District Hospital. WHO Ed. 2003. http://www.who.int/surgery/publications/scdh_manual/en/index.html

[4] NATO training group hand book 2004  page B2-11. www.nato.int/structur/ntg/docu/1.pdf    

[5] Dontigny L : Controverse sur la prise en charge des traumatisés. Urgence Pratique 2005, 73 :37

[6] Voiglio E : Une formation médicale adaptée à la prise en charge des traumatisés. Urgence Pratique 2006, 75 : 89-91.