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Urétrites  [Modifier]

GONOCOCCIES, CHLAMYDIOSES

ÉPIDEMIOLOGIE
Neisseria gonorrhoeae
•    Cocci à Gram négatif, intra et extracellulaire
•    Agent infectieux de l'urétrite gonococcique

Chlamydia trachomatis
•    Bactérie intracellulaire obligatoire
•    Les sérotypes D à K sont responsables d'infections urogénitales sexuellement transmises
•    50 à 80 fois plus fréquente que la gonococcie
•    La première maladie bactérienne sexuellement transmissible dans les pays industrialisés


TABLEAU CLINIQUE
Manifestations urogénitales basses chez l'homme
Urétrite aiguë gonococcique
•    Incubation courte : 2 à 5 jours
•    Brûlures mictionnelles intenses, dysurie et un écoulement purulent abondant en dehors des mictions
•    10-20 % formes asymptomatique


Urétrite subaiguë chlamydienne
•    Incubation plus longue : 7 à 10 jours
•    Quelques brûlures mictionnelles ou urétrales, écoulement souvent clair et visqueux ou trouble plus que purulent (goutte matinale)
•    50-90 % formes asymptomatique


Anorectite purulente


Manifestations urogénitales basses chez la femme
Urétrite
•    Brûlures mictionnelles, dysurie, dyspareunie


Cervicite
•    Leucorrhées, jaunes ou blanches, parfois peu abondantes
•    50 à 90 % formes asymptomatiques


Anorectite purulente


ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS
Complications locorégionales chez l'homme
•    Prostatite
•    Orchiépididymite
•    Rétrécissements urétraux


Complications locorégionales chez la femme
Beaucoup plus fréquentes
•    Salpingite subaiguë ou chronique
•    Risque de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine
•    Chlamydia trachomatis est responsable de 50 % des salpingites chez les femmes jeunes et de 70 % des stérilités tubaires


Complications générales
Septicémie subaiguë à gonocoque
•    Polyarthrites ou oligoarthrite asymétrique
•    Contexte subfébrile
•    Signes cutanés (pustules siégeant aux extrémités, dans les régions para-articulaires)
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
•    Conjonctivite bilatérale
•    Signes articulaires (polyarthrite asymétrique aiguë ou subaiguë touchant surtout les grosses articulations et atteinte axiale)
•    Signes cutanéomuqueux (balanite circinée, lésions psoriasiformes)
Risque de transmission au nouveau-né
•    Conjonctivites néonatales purulentes :
-    prévention par instillation conjonctivale systématique de nitrate d'argent ou de rifampicine après accouchement.
•    Pneumopathie néonatale chlamydienne


DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Prélèvements
•    Sécrétions génitales « spontanées »
•    Écouvillonnage de l'urètre chez l'homme et du col utérin chez la femme
•    Prélèvements complémentaires de l'anus, de la muqueuse rectale et du pharynx selon le contexte
•    Premier jet d'urine


Méthodes d'identification du germe
Gonocoque
•    Coloration au bleu de méthylène ou Gram (cocci à Gram négatif intracellulaires)
•    Mise en culture sur milieux spécifiques (gélose chocolat sélective) pousse en 24 à 48 h
•    Rechercher la production de β-lactamase, antibiogramme


Chlamydia trachomatis
•    Les examens directs rapides (immunofluorescence sur lame ou techniques immunoenzymatiques) ont une bonne spécificité mais mauvaise sensibilité
•    Culture sur milieux cellulaires (examen de référence) réservé à des laboratoires spécialisés
•    Amplification génique PCR réalisée sur un premier jet d'urine. Elles ne sont pas disponibles dans tous les laboratoires
•    Les sérologies de Chlamydia trachomatis n'ont aucun intérêt dans la prise en charge des infections urogénitales basses chez l'homme ou non compliquées chez la femme


TRAITEMENT
Principes
•    Traitement probabiliste au vu de la clinique, sans demander ou sans attendre les résultats d'examens biologiques
•    Traitement minute de la gonococcie
•    Associer systématiquement un traitement anti-Chlamydia
•    Réserver les examens biologiques aux situations particulières (suspicion d'une infection haute ou rechute clinique)
•    Proposer de sérologies VIH, VHB, VHC et tréponématoses
•    Préconiser des rapports protégés (préservatif)
•    Traitement et dépistage des partenaires


Moyens de traitement
Gonocoque
•    Ceftriaxone (Rocéphine®) : 500 mg en une seule injection intramusculaire
•    Spectinomycine (Trobicine®) : 2 g en une injection intramusculaire
•    Cefixime (Oroken®) : une prise orale unique de 400 mg


Chlamydia trachomatis
•    Azithromycine : une prise orale unique d'un gramme de Zithromax®
•    Doxycycline 100 mg 2/j pour une durée de 7 jours

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