00:00
00 Mois 0000
 Liste des chapitres
Ajouter un chapitre Editer le contenu d'un chapitre Renommer un chapitre Supprimer un chapitre Propriétés du chapitre Deployer l'arborescence Replier l'arborescence
TUMEURS DE LA VESSIE  [Modifier]

TUMEURS DE LA VESSIE


Plan

I. Définition

II. Epidémiologie


III. Anatomie pathologique
III-
1. Grade
III- 2. Stade, classification

IV. Clinique, diagnostic
IV- 1. Signes fonctionnels révélateurs
IV- 2. Examen clinique
IV- 3. Examen paraclinique
IV- 4. Diagnostic de malignité
IV- 5. Bilan d'extension
IV- 6. Carcinome in situ

V. Evolution et pronostic
V- 1.
Tumeur bénigne, carcinomes à cellules transitionnelles
V- 2. Cancers
V- 3. Cancers non traités
V- 4. Cancers traités


VI. Traitement

VI- 1. Tumeurs superficielles de la vessie
VI- 2. Tumeurs infiltrantes
VI- 3. Autres traitements


I. DEFINITION

Les tumeurs de vessie représentent 3-4 % de l'ensemble des tumeurs ; ce sont les plus fréquentes tumeurs des voies excrétrices.


II. EPIDÉMIOLOGIE

    Age : à partir de 50 ans, avec le maximum de fréquence après 65 ans
  Sexe : prédominance masculine (75 %) 
  
Fréquence : en France 10700 nouveau cas
  
Facteurs favorisants :
   facteurs chimiques : aniline (++), carbure, peintures
 tabac : les gros fumeurs multiplient le risque par 4
 parasitoses (bilharziose), virus oncogène .
 facteurs iatrogènes (radiation, alkylants) et cystite chronique.


III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les tumeurs épithéliales représentent 95% des tumeurs vésicales.
On les appelle épithélioma vésical à cellules transitionnelles.
Elles se caractérisent par leur différenciation cellulaire (le grade) et leur pénétration dans la paroi vésicale.

III- 1. Grade
La sensation de douleur doit être caractérisée quant à sa fréquence de survenue, son intensité, sa durée et l’existence d’éventuels facteurs favorisants.
La topographie des douleurs peut être variable :

 

G0 : cellules normales
G1 : cellules bien différenciées
G2 : cellules moyennement différenciées
G3 : cellules peu ou pas différenciées


III- 2. Stade, classification

Il correspond à la profondeur de la présentation dans la paroi vésicale.

  Tumeurs superficielles
- Tx : Tumeur primitive ne pouvant être classée
- T0 : Absence de tumeur primitive
- Tis : Carcinome in situ
- Ta : Carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)
- T1 : Envahissement du chorion sous muqueux
 

Tumeurs infiltrantes

- T2 : Tumeur envahissant la musculeuse
T2a Superficielle (moitié intérieure)
T2b Profonde (moitié externe)
- T3 : Tumeur envahissant le tissu péri vésical
T3a envahissement microscopique
T3b envahissement macroscopique
- T4 : Tumeur envahissant les structures suivantes : prostate, utérus, vagin, paroi pelvienne
   
- Nx : ganglions régionaux non évaluables
- N0 : Pas de cellule atteinte
- N1 : un seul ganglion inférieur à 2 cm
- N2 : un seul ganglion (de 2 cm à 5 cm) ou ganglions multiples tous inférieurs à 5 cm
- N3 : ganglions > 5 cm
- N4 : cellules juxta régionales atteintes

L'établissement du grade permet une prévision pronostique et est essentiel pour déterminer les modalités de surveillance d'un malade.



IV. CLINIQUE - DIAGNOSTIC

IV- 1. Signes fonctionnels révélateurs

IV- 1.1.Hématurie +++

Macroscopique ; elle constitue souvent le signe principal.

IV- 1.2. Cystite

Avec dysurie, pollakiurie, brûlures mictionnelles, résistance aux traitements.
L'association cystite + hématurie est très évocatrice d'une tumeur.

IV- 1.3. À un stade tardif, baisse de l'état général et douleurs lombaires

IV- 2. Examen clinique

Il est pauvre, sauf s'il s'agit d'une grosse tumeur.

IV- 2.1. Touchers pelviens combinés à la palpation hypogastrique

L'examen est souvent normal, mais parfois, il découvre une masse tumorale dont il faut définir la taille et la mobilité par rapport à la paroi pelvienne et aux organes de voisinage, ou bien il perçoit une simple infiltration de la base vésicale.

IV- 2.2. Rechercher un globe vésical

Il peut correspondre à une vessie pleine de caillots lors d'une hématurie abondante.

IV- 2.3. Rechercher une douleur lombaire

Elle peut être le témoin d'une obstruction de l'uretère et du rein du fait de la présence d'une tumeur de la voie excrétrice haute.

IV- 2.4. Rechercher des signes de métastases

Nodules hépatiques, adénopathie et oedème des membres inférieurs.

En fait, le diagnostic n'est fait que par la cystoscopie. Le polype et la tumeur peuvent parfois être vus à l'échographie.



IV- 3. Examens para cliniques
IV- 3.1. Examen des urines

 

 ECBU : recherche une pyurie, une bactériurie, témoins d'infections urinaires qu'il faut traiter avant toute manoeuvre endoscopique. 
 L'examen cytologique urinaire recherche les cellules tumorales et établit leur grade histologique, d'où son utilisation dans la surveillance des tumeurs vésicales.

IV- 3.2. Examens radiologiques
IV- 3.2.1.UIV

 

 Haut appareil urinaire : rechercher le retentissement obstructif d'une lésion infiltrante (retards de sécrétion, dilatation urétéro-pyélo-calicielle) ou d'une tumeur de la voie excrétrice associée.
 Temps cystographique : il peut montrer des lacunes vésicales (à différencier des caillots en période hématurique), une rigidité pariétale, signe d'infiltration, une irrégularité, un défaut d'ouverture du col et un résidu post-mictionnel témoins d'une lésion cervicale infiltrante.

IV- 3.2.2. Echo vésicale
Elle permet de découvrir une tumeur vésicale passée inaperçue à l'UIV et d'étudier l'infiltration vésicale.

IV- 3.3. Cystoscopie
C'est un examen INDISPENSABLE, quel que soit le diagnostic.
Elle définit les caractères de la tumeur :

 

 le siège par rapport au col vésical, aux orifices urétéraux, au dôme vésical
 le nombre : unique ou multiple
 l'aspect macroscopique et le type d'implantation qui déterminent la nature bénigne ou maligne. Ainsi, une tumeur papillaire munie de franges multiples et souples à base d'implantation étroite évoque une
tumeur bénigne, alors qu'une tumeur sessile bourgeonnante à base d'implantation large évoque une
tumeur maligne.

Elle permet la cytologie urinaire mais ne permet pas la BIOPSIE pour laquelle il faut une anesthésie. La biopsie définit la nature et le caractère infiltrant de la tumeur : c'est un geste thérapeutique et diagnostic (examen anatomopathologique) qui implique une résection endo-uréthrale (REU) si la lésion est importante.



IV- 3.4. Autres examen

 

 Bilan rénal : créatinine, urée pour apprécier le retentissement rénal d'une obstruction
 V.S.

IV- 4. Diagnostic de malignité

En pratique, il est établi par la résection endo-uréthrale de la tumeur, (sous anesthésie générale ou régionale) qui permet d'évaluer :

 

 L 'anatomopathologie
 La cytologie de l'urothélium tumorale (grade histologique)
 L'infiltration (TNM)
 Les résultats de la biopsie autour de la tumeur

IV- 5. Bilan d'extension dès la malignité affirmée
IV- 5.1. Clinique

On recherche des nodules hépatiques, des adénopathies inguinales et sous-claviculaires et au TR une extension pelvienne.

IV- 5.2. Para clinique

 

 Radio pulmonaire
 UIV
 Echographie vésicale et abdominale
 Scinti-osseuse
 Scanner abdominal



IV- 6. Carcinome in situ (pTis)

C'est une tumeur maligne intra-épithéliale posant des problèmes diagnostiques difficiles.
Elle a un potentiel évolutif grave car elle récidive et infiltre rapidement au stade d'envahissement lymphatique.
Les signes de découverte sont atypiques ; il faut rechercher cette tumeur devant toute symptomatologie mictionnelle de type irritatif (pollakiurie ++) invalidante et inexpliquée.

Il existe deux formes cliniques :

 

 L'une, associée à un polype (le plus souvent)
 L'autre, isolée, diffuse dans la vessie en plages inflammatoires.

La présence de CIS à l'endoscopie n'est pas évidente : plage érythémateuse, un peu épaissie, d'aspect dépoli.
Le diagnostic positif est affirmé par la cytologie urinaire +++ (montrant des cellules de grade 3) et par la biopsie.



V. EVOLUTION ET PRONOSTIC

V- 1. Tumeurs bénignes, carcinomes à cellules transitionnelles

C'est la majorité des tumeurs de vessie.
Leur évolution est imprévisible.

Ainsi, il y a récidive dans :

 

 60-80 % des cas en l'absence de traitement préventif
 30-40 % des cas avec traitement ;
 10-30 % des tumeurs superficielles se cancérisent, d'où la nécessité d'exercer une surveillance étroite.

V- 2. Cancers

Le pronostic est fonction du stade.

V- 3. Cancers non traités

Le pronostic est péjoratif à court terme, marqué par une évolution loco régionale et ganglionnaire avec douleurs pelviennes, sciatalgies, hématuries, infections vésicales, urétéro-hydronéphrose, OMI par blocage lymphatique et veineux.

V- 4. Cancers traités

Le pronostic reste encore redoutable, puisque au stade initial on note 20 à 30 % de survie à 5 ans.
Les récidives sont locales et générales.

Métastases observées par ordre de fréquence :

 
Osseuses
55 %
Pulmonaires
19 %
Hépatiques
11 %
Cérébro-méningées
5,5 %
Caverneuse
4,4 %
Péricardiaques, sous-cutanées
1 %

Tout cela explique l'exigence d'une surveillance endoscopique régulière en cas de traitement conservateur, et l'exigence de préciser au mieux le degré d'infiltration de la tumeur, avec un bilan d'extension précis, afin de décider à temps du traitement curateur des tumeurs malignes infiltrantes.



VI. TRAITEMENT

VI- 1. Tumeurs superficielles de la vessie

La résection endoscopique est le traitement.
Elle permet l'anatomopathologie; Elle peut être curative.
Une fois la résection réalisée, l'indication d'un traitement complémentaire dépend du stade PTa ou PT1, du grade, du caractère uni ou multifocal, de l'âge du patient.

Le traitement complémentaire consiste en l'instillation endovésicale de :

 

 Chimiothérapie (mitomycine C)
 Immunothérapie (BCG)

VI- 2. Tumeurs infiltrantes (Fig.1 - Fig.2 - Fig.3-4 - Fig.5)

Le traitement réside dans la cystectomie totale (cystoprostatectomie chez l'homme) avec curage ilioobturateur bilatéral et dérivation urinaire, soit :

 

 entéroplastie de substitution : poche de Kock, Mainz, Hautmann.
 urétérostomie cutanée bilatérale
 urétérostomie cutanée transiléale : Bricker

Le traitement dépend du stade, de l'âge du patient, de son espérance de vie.

 

 T2 - T3
Si le patient est opérable : cystectomie + dérivation urinaire.

 T4 ou patient T2 T3 non opérable
Radiothérapie plus ou moins chimiothérapie.



VI- 3. Autres traitements

Ni la radiothérapie ni la chimiothérapie préopératoire ou postopératoire systématiques n'ont montré une efficacité.
En cas d'atteinte cellulaire ou métastatique, les traitements complémentaires par chimiothérapie (MVAC : methotrexate, vinblastine, adriamycine, cis platine) donne 20% de rémission.
Abouchement des voies excrétrices après la cystectomie totale.






BIBLIOGRAPHIE

1) Irani J: Epidémiologie du cancer de vessie. Prog. Urol. (2003), 13,1207-1208.

2) Rischmann P, Baron JC, Bonnal JL, Coloby P, Colombel M et al: Tumeurs urothéliales. Prog. Urol. (2002), 12, n°5, supp 2.

3)
Bittard M, et al. Cancers de la vessie. Encyclopédie des cancers urogénitaux. Flammarion Medecine-Sciences 1991.

 


Deplacer Cloner
Annuler
Nom
Mots clés
Description

Voulez vous sauvegarder vos modifications?