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PATHOLOGIE DES BOURSES  [Modifier]

PATHOLOGIE DES BOURSES


Plan

I. Examen scrotal
I- 1. Le scrotum
I- 2. Le reste de l'examen


II. Diagnostic d'une grosse bourse
II- 1. Formes aiguës
II- 1.1. torsion du testicule
II- 1.2. orchi épididymite
II- 2. Formes chroniques
II- 2.1. Lésion du testicule
II- 2.2. Lésion de l'épididyme
II- 2.3. hydrocèle
II- 2.4. spermatocèle
II- 2.5. hématocèle
II- 2.6. Lésion du cordon
II- 2.7. lésions cutanées : bénignes ou malignes

III. Traumatisme des bourses
III-
1. Types de lésions
III- 2. Clinique
III- 3. Examen paraclinique
III- 4. Conduite à tenir


I. EXAMEN SCROTAL

I- 1. Le scrotum :
C' est un sac musculaire recouvert de peau, dont la fonction est de maintenir le testicule dans un environnement à 2,2° C en dessous de la température du corps, ce qui permet la spermatogenèse. Le testicule est libre dans la cavité vaginale.

I- 1.1. La palpation
Elle doit être douce et indolore.

I- 1.1.1. La peau :
L’aspect des téguments des organes génitaux masculins est particulier : la peau recouvrant la verge (le fourreau) et le gland (prépuce) est fine, lisse et souple. La peau recouvrant les testicules et les annexes (le scrotum) est plus épaisse et granuleuse bien que également extensible.

I- 1.1.2. Les éléments intra-scrotaux :
On examine successivement les différents éléments intra-scrotaux. L’examen est bilatéral et comparatif. Le contenu scrotal (le testicule et ses annexes) s’examine après avoir immobilisé le testicule d’une main ; de l’autre, on peut ensuite explorer :

    la vaginale testiculaire : elle est pincée au contact du testicule avec l’ensemble des autres enveloppes du scrotum. Ce pincement donne l’impression d’un pli épais qui s’échappe brusquement avec une sensation de ressaut.

  
l’épididyme est palpé sur la face postérieure du testicule sur toute sa longueur : au pôle supérieur, la « tête » renflée, puis le « corps », nettement séparé du testicule par le sillon épididymo-déférentiel, et enfin la « queue », qui s’accole au canal déférent en formant l’anse épididymo-déférentielle. La non perception du sillon entre l’épididyme et le testicule se nomme le signe de Chevassu. Il traduit une pathologie testiculaire.

  
le testicule a une surface lisse et régulière et sa consistance est ferme, élastique, rénitente, et homogène. Sa pression soutenue entraîne une douleur bien particulière, irradiant vers la racine des bourses et les lombes.

  
le cordon est examiné au dessus du testicule, en l’étalant entre pouce et index. Normalement, seul le déférent est nettement identifiable grâce à sa consistance ferme et élastique.


I- 1.2. La transillumination :
C’est un temps essentiel de l’examen devant une « grosse bourse ». Une source de lumière (une lampe électrique) est placée en arrière, directement au contact du scrotum et la lumière est recherchée en avant.

I- 1.3. L’auscultation :
On utilise l'effet Doppler pour écouter le pédicule vasculaire testiculaire.
Le courant sanguin est arrêté : volvulus du cordon.
Le courant sanguin est augmenté : inflammation.

I- 2. Le reste de l’examen clinique

I- 2.1. Examen de la verge :
    Le gland est examiné après décalottage du prépuce. Il est tapissé d’une fine muqueuse qui se continue au niveau du sillon balano-préputial par celle de la face interne du prépuce. Un peu au dessous du sommet du gland s’ouvre le méat urétral sous la forme d’une fente verticale de 8 à 12 mm, limitée par deux lèvres souples dont l’écartement permet d’entrevoir la muqueuse urétrale. A sa face ventrale, il existe un repli muqueux médian : le frein, vers lequel convergent les replis du sillon balano-préputial.
  A la palpation, différents éléments peuvent être reconnus : sous la peau pénienne, on palpe deux corps caverneux. L’urètre pénien est palpé à la face ventrale de la verge. En le suivant, on palpe l’urètre bulbaire, plus profond, sous les muscles périnéaux, entre le scrotum et l’anus.

I- 2.2. Examen de la région inguinale :
On peut retrouver une hernie une adénopathie ou un testicule en position ectopique (cryptorchidie).

I- 2.3. Examen neurologique :
    Sensibilité du périnée (recherche d’une anesthésie en selle),
  Réflexe crémastérien,
  Réflexe bulbo-caverneux : contraction des muscles périnéaux et du sphincter anal au pincement du gland,
  Evaluation du tonus anal au toucher rectal.


II. DIAGNOSTIC D'UNE GROSSE BOURSE

II- 1. Formes aigües

La douleur est un signe commun :
Le siège de la douleur est généralement scrotal.
L’irradiation est ascendante suivant le trajet du canal déférent (mais parfois également de l’urètre) : la douleur irradie vers le canal inguinal, la fosse iliaque et la fosse lombaire.
Le mode d’installation est variable.
Elle s’associe quelquefois à des signes digestifs (nausées, vomissement).
En dehors d’un contexte traumatique ou infectieux évident, la douleur des bourses d’installation brutale doit faire évoquer en premier lieu une torsion du cordon spermatique.

II- 1.1. Torsion du testicule

Introduction :
   Le testicule tourne sur son axe vasculaire et déférentiel, d’un tour ou plus, ce qui provoque une striction de son pédicule vasculaire et une ischémie aiguë qui va entraîner une nécrose testiculaire en l’absence de prise en charge rapide.
 La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale.
 Toute douleur testiculaire aiguë doit être considérée comme une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve chirurgicale du contraire.
 Elle doit être diagnostiquée et traitée précocement (dans un délai inférieur à 6 heures). 
 La torsion est surtout fréquente chez l’enfant et l’adolescent mais elle n’est pas exceptionnelle chez
l’adulte.
 Le mécanisme responsable de la torsion est une hyperlaxité du Gubernaculum testis qui est en général bilatérale.

II- 1.1.1. Rappel anatomique :
   Torsion intra-vaginale :
La torsion intra-vaginale est la plus fréquente. L’ensemble testicule et épididyme tourne sur lui-même dans la cavité vaginale.

 Torsion supra-vaginale :
La torsion supra-vaginale est la moins fréquente (5%). Elle se voit surtout chez le nouveau-né, et survient volontiers sur les testicules cryptorchides. C’est l’ensemble testicule-épididyme-vaginale encore mal fixé qui se tord.


II- 1.1.2. Signes Cliniques :
    Dans la forme typique, il s’agit d’une torsion intra-vaginale survenant chez le grand enfant ou l’adolescent.
  Le début est brutal. La douleur est unilatérale, siégeant au niveau de la bourse mais pouvant irradier le long du cordon jusqu’au niveau de la fosse iliaque. La douleur s’accompagne parfois de nausées et de vomissements.
  A l’interrogatoire, on peut retrouver des épisodes douloureux identiques, pouvant correspondre à des sub-torsions.

II- 1.1.3. Examen clinique :
   A l’examen clinique il existe une augmentation de volume de la bourse, avec un scrotum légèrement oedématié.
 Le testicule est ascensionné (signe de Gouverneur) et il est douloureux à la palpation, de même que le cordon spermatique, souvent épaissi, correspondant aux tours de spire de la torsion.
 En principe, le réflexe crémastérien a disparu, et la douleur n’est pas soulagée par la surélévation du testicule (signe de Prehn).
 La bourse est opaque à la transillumination.
 Très rapidement, la réaction inflammatoire est telle que l’examen devient impossible.
 Le reste de l’examen est normal, en particulier :
 pas de fièvre,
 pas de symptomatologie urinaire : pas de pollakiurie ni brûlures urinaires,
 pas d’écoulement,
 au toucher rectal, la prostate est indolore.

II- 1.1.4. Formes cliniques :
Il existe cependant des formes plus trompeuses :
   Forme pseudo-infectieuse :
Dans la forme pseudo-infectieuse, un décalage thermique à 38 °C est possible, pouvant alors faire méconnaître le diagnostic en faveur d’une orchi-épididymite.

 Forme sub-aiguë ou torsion incomplète :
    Les symptômes sont atténués
  Elle peut être spontanément résolutive mais impose une exploration pour vérifier que la détorsion est
complète et permet de réaliser une orchidopexie préventive, bilatérale pour éviter la récidive.
Formes topographiques :

Selon la forme, on retrouve :
    Une torsion supra-vaginale où la douleur est maximale au niveau du cordon,
  Une torsion sur testicule cryptorchide dont les symptômes varient en fonction de la localisation du
testicule :
  si celui-ci est placé dans le canal inguinal, il s’agit d’une tuméfaction inguinale ou iliaque mais la bourse homolatérale est vide,
  si le testicule est intra-abdominal, le tableau clinique peut simuler une urgence chirurgicale
intra-abdominale mais cette fois encore, la bourse homolatérale est vide.


II- 1.1.5. Diagnostic différentiel :
 

 Torsion de l’hydatide sessile :
L’hydatide sessile est un petit reliquat embryonnaire appendu au pôle supérieur du testicule, qui peut se tordre sur lui-même si son pédicule est assez long.
Le tableau est généralement moins intense.
On perçoit une zone exquisément douloureuse, située au pôle supérieur du testicule et on peut parfois voir à travers la peau un petit nodule bleuté ou noirâtre.
Elle impose de toute façon une exploration chirurgicale en urgence.

 L’orchi-épididymite :
Le diagnostic d’orchi-épididymite repose sur la présence d’une tuméfaction inflammatoire de la bourse dans un contexte fébrile avec apparition progressive des signes cliniques. Il existe également des signes urinaires : pollakiurie, brûlures urinaires ou écoulement urétral.
Cependant, le diagnostic est parfois difficile, notamment chez l’adolescent et l’adulte jeune. Une intervention chirurgicale s’impose au moindre doute car il vaut mieux opérer à tort une orchi-épididymite que de laisser évoluer une torsion du cordon spermatique.

 L’orchite ourlienne :
Elle survient en général dans un contexte de parotidite ; elle est souvent bilatérale, plus progressive et s’accompagne d’une hyperthermie.


II- 1.1.6. Traitement :

Le traitement est chirurgical et urgent (dans un délai de moins de 6 heures). Il comporte une incision
scrotale qui permet :
   d’extérioriser le testicule
 de réduire la torsion du cordon
 de fixer le testicule (orchidopexie) pour éviter la récidive

La récupération et l’évolution secondaire du testicule dépendent de l’intensité de l’ischémie et de sa durée. Dans certains cas, en présence d’un testicule totalement nécrotique, une orchidectomie peut être nécessaire.

La fixation du testicule controlatéral est obligatoire mais peut être différée dans un deuxième temps opératoire si, localement, il existe des signes inflammatoires trop importants.

Conclusion :
    La torsion du cordon spermatique est une urgence chirurgicale.
  Dans le doute, l’exploration chirurgicale s’impose plutôt que de méconnaître une torsion du cordon spermatique dont la conséquence serait une atrophie testiculaire définitive.


II- 1.2. Orchi-épididymite

Introduction
   L’orchite aiguë bactérienne est l’infection du parenchyme testiculaire, habituellement secondaire à une infection uro-génitale, associée ou non à une épididymite, réalisant le tableau d’orchiépididymite.
 Le traitement repose sur une antibiothérapie pour éviter deux complications :
 l’abcédation de l’épididyme ou du testicule,
 l’obstruction épididymaire qui peut être source d’infertilité.

II- 1.2.1. Etiologie
   L’infection épididymaire est souvent, chez l’homme jeune d’origine vénérienne, et succède à une urétrite par propagation ascendante
 Chez l’homme de plus de 50 ans, elle complique plutôt une bactériurie secondaire à une obstruction cervico-prostatique.

II- 1.2.2. Diagnostic

   Tableau évocateur
  => Dans la grande majorité des cas, le tableau est évocateur et associe:
  une douleur intense,
    localisée à une bourse,
  d’apparition rapide, sans être à début brutal,
  irradiant le long du cordon spermatique,
  une grosse bourse inflammatoire,
  une température élevée (38,5 à 39 ° C) avec éventuellement des frissons.

 Examen clinique
    L’examen clinique met en évidence un épaississement et une induration douloureuse de l’épididyme et/ou du testicule :
  Il existe parfois une hydrocèle réactionnelle associée.
  Enfin, il convient de rechercher une urétrite (écoulement urétral purulent) ou une prostatite associée par la pratique systématique d’un toucher rectal.

II- 1.2.3. Diagnostic différentiel
   La torsion du cordon spermatique : pas de fièvre
 Le cancer du testicule à mode de révélation aiguë (par hémorragie ou nécrose tumorale). Il peut se présenter sous le même mode. L’absence d’évolution favorable sous traitement adapté doit absolument faire reconsidérer le diagnostic d’orchite aiguë et proposer des examens radiologiques complémentaires (échographie, IRM testiculaire) et au besoin une exploration chirurgicale.
II- 1.2.4. Examens complémentaires
   Les examens bactériologiques :
    l’ECBU peut montrer une hyperleucocyturie et parfois mettre en évidence un germe. L’antibiogramme va permettre d’adapter le traitement.
  Le prélèvement urétral recherche un Chlamydiae, en particulier chez l’adulte jeune.
  Lorsque aucun germe n’est trouvé sur les deux examens précédents, et en l’absence d’efficacité du traitement antibiotique, une spermoculture devra être pratiquée à la recherche d’un germe

 L’échographie des bourses :
    montre, du côté atteint, une dilatation importante de l’épididyme,
  elle peut montrer une atteinte infectieuse testiculaire associée et éventuellement une lame
d’hydrocèle.
  elle vérifie l’absence de pathologie associée ainsi que la normalité de la bourse controlatérale.

II- 1.2.5. Evolution
   Elle se fait le plus souvent vers la guérison sous traitement antibiotique adapté.
 Deux types de complications peuvent survenir, surtout en cas de traitement tardif, insuffisant ou inadapté :
    L’abcédation qui peut entraîner une destruction épididymaire et testiculaire avec fonte purulente, imposant une orchidectomie,
  L’épididymite chronique marquée par la persistance d’un nodule épididymaire, généralement non inflammatoire à distance de l’épisode infectieux, responsable d’une obstruction du canal épididymaire, source d’infection et d’infertilité. 
  Classiquement, le nodule épididymaire faisant suite à une infection gonococcique est volumineux et siège au niveau de la queue de l’épididyme. 
  Les nodules épididymaires secondaires à une infection à Chlamydiae sont moins volumineux, peuvent être multiples et siéger à tous les niveaux de l’épididyme, notamment au niveau de la tête, rendant tout geste chirurgical de reperméabilisation épididymaire aléatoire.


II- 1.2.6. Bilan étiologique
=> Le bilan étiologique peut être pratiqué au décours de l’infection épididymaire. Il comprend une urographie intraveineuse avec clichés per- et post-mictionnels.
Il recherche :

   un obstacle cervico-prostatique avec résidu post-mictionnel,
 un reflux intraprostatique ou vers les canaux éjaculateurs,
 une sténose de l’urètre,
 plus rarement, il peut mettre en évidence une uropathie obstructive chez l’enfant.

II- 1.2.7. Traitement
   Il doit être débuté sans attendre les résultats de l’ECBU et du prélèvement urétral.
 Le traitement de l’épididymite aiguë comporte une antibiothérapie probabiliste qui sera ensuite adaptée en fonction des résultats de l’antibiogramme.
 Lorsque l’épididymite survient dans un contexte de bactériurie, le traitement comprend :
    une pénicilline ou un sulfamide ou une quinolone pendant 3 ou 4 semaines,
  associée à un aminoside pendant 5 à 7 jours, en fonction du contexte clinique et des tares associées.
En cas d’épididymite dans un contexte de maladie sexuellement transmissible probable (sujet jeune, urétrite associée), l’antibiothérapie comporte :
    soit la doxycycline,
  soit l’association ceftriaxone-tetracycline pendant 3 semaines.
Dans tous les cas, le traitement comporte des anti-inflammatoires stéroïdiens notamment chez le sujet jeune pour éviter l’obstruction du canal épididymaire. Le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien doit être proposé en tenant compte des contre-indications notamment digestives.
 Dans tous les cas, le port d’un suspensoir pour soulager les douleurs ainsi que le repos font partie intégrante du traitement.
 Dans certains cas, le drainage chirurgical d’une collection purulente peut être nécessaire.

Conclusion
Le plus souvent, le diagnostic d’une orchi-épididymite est clinique. Son traitement adapté doit permettre la guérison pour éviter séquelles épididymaires et leurs conséquences sur la fertilité.



II- 2. Formes chroniques :

Elles sont surtout liées à des lésions fermées.
Elles peuvent cependant être le fait de rares lésions ouvertes ou fistules scrotales, dues à la tuberculose, à la syphilis ou à une tumeur.

II- 2.1. Lésion du testicule

=> Le cancer du testicule est rare mais c'est la tumeur maligne la plus fréquente du jeune homme de 18 à 35 ans. Une cryptorchidie dans les ATCD est un facteur de risque reconnu, même si le testicule a été abaissé dans l’enfance.

   Signes de révélation :
    augmentation le plus souvent isolée et indolore du volume d'une bourse
  parfois sensation de douleur, gynécomastie

 Examen clinique :
    masse testiculaire, solide et non trans-illuminable, 
  cette masse siège au niveau du testicule et n’est pas séparée de lui par un sillon (comme dans le cas des nodules épididymaires), c’est le signe de Chevassu,
  ou nodule dur, indolore, inélastique avec un épididyme normal.

 Exploration :
    Echographie testiculaire : elle confirme le siège testiculaire de la lésion. Elle permet également de déceler une lésion testiculaire non palpable dans le testicule controlatéral.
  Il ne faut pas pas ponctionner, du fait du risque de dissémination.

 Conduite à tenir :
    dosage sanguin des marqueurs biologiques: alpha fœto protéines, ?HCG, ACE, LDH.
  stadification de la tumeur par : radiographie pulmonaire, scanner thoraco-abdomino-pelvien, ainsi qu’une échographie hépatique et un scanner cérébral en cas de métastases sus-diaphragmatiques.

 Traitement :
Orchidectomie par voie inguinale complétée par :
    une radiothérapie en cas de séminome
  un curage ganglionnaire lombo-aortique et une chimiothérapie en cas de dysembryome
  une chimiothérapie en cas de choriocarcinome.
Le traitement adjuvant après orchidectomie dépend donc du type histologique de la tumeur.


II- 2.2. Lésion de l'épididyme
Pathologie presque toujours bénigne comme un kyste de la tête ou une épididymite chronique de la queue.


II- 2.3. Hydrocèle

L’hydrocèle vaginale est un épanchement liquidien clair (citrin) contenu dans la cavité vaginale, espace virtuel entourant testicule et épididyme.

Il faut distinguer deux types d’hydrocèle :

   l’hydrocèle congénitale, découverte chez l’enfant, développée à partir d’un canal péritonéo-vaginal resté perméable,
 l’hydrocèle simple, rencontrée chez l’adulte, parfois associée à des remaniements inflammatoires ou tumoraux, mais qui est le plus souvent idiopathique.

Cliniquement, la symptomatologie est le plus souvent réduite à une augmentation progressive et indolore de la bourse. Parfois, le caractère volumineux de l’hydrocèle entraîne une réelle gêne pour le patient.

L’examen clinique fait le diagnostic par l’épreuve de la transillumination : l’application d’une lampe électrique sur la bourse met en évidence l’hydrocèle, qui laisse passer la lumière et l’ombre testiculaire plus postérieure

L’échographie est inutile au diagnostic d’hydrocèle mais doit toujours être réalisée pour vérifier l’intégrité du testicule et s’assurer que l’épanchement liquidien n’est pas réactionnel.

    Diagnostic différentiel devant une grosse bourse d’apparition progressive :
  hernie inguino-scrotale : tuméfaction expansive à la toux, réductible manuellement et non transilluminable,
  cancer du testicule : masse intratesticulaire, non transilluminable,
  kyste de l’épididyme ou du cordon : masse transilluminable au pôle supérieur du testicule.

  Traitement :
    chez le nouveau-né : attendre, sauf en cas de hernie avec anses grêles dans le sac herniaire,
  chez l’enfant : chirurgie avec fermeture du canal péritonéo vaginal,
  chez l’adulte : on n'opère que les patients gênés par la masse ou pour préjudice esthétique.
La ponction est inefficace car la récidive est la règle ; elle doit être proscrite.

II- 2.4. Spermatocèle

Kyste indépendant du testicule, souvent attenant à l'épididyme, transilluminable contenant des spermatozoïdes.

II- 2.5. Hématocèle

Collection de sang dans la cavité vaginale, non transilluminable, avec impression de lourdeur.
Pas de traitement.



II- 2.6. Lésion du cordon
   Varicocèle :
    La varicocèle :
C'est une dilatation orthostatique des veines du plexus pampiniforme qui chemine dans le cordon, due à une incompétence de la valvule des veines spermatiques ou à un thrombus obstruant l'ostium de la veine.
  Signes fonctionnels :
sensation de lourdeur, associée à des douleurs lombaires.
  Diagnostic :
l’examen clinique est réalisé debout puis couché, il est bilatéral et comparatif. Debout, l’inspection peut mettre en évidence une asymétrie veineuse turgescente et la palpation peut retrouver une tuméfaction variqueuse impulsive à la toux et à l’épreuve de Valsalva. En décubitus, la tuméfaction s’affaisse et le testicule peut apparaître plus petit et plus mou à la palpation du côté de l’anomalie.La transillumination est négative.
 Traitement :
ligature de la veine incompétente ou embolisation de la veine par voie veineuse.
=> une Varicocèle gauche doit de principe faire réaliser une échographie rénale à la recherche d’une tumeur du rein gauche.

 Kyste du cordon :

    Tuméfaction scrotale sus-testiculaire, inguinale ou inguino-scrotale, translucide, bien distincte du testicule qui est normalement palpé. La tuméfaction apparaît transilluminable.
  Il est en général asymptomatique. L’échographie, au besoin confirme le diagnostic.
  Le traitement est chirurgical (exérèse) en cas de persistance ou de gêne clinique.

II- 2.7. Lésions cutanées : bénignes ou malignes



III. TRAUMATISME DES BOURSES

Les traumatismes des bourses ne sont pas exceptionnels. Ils résultent d’accidents de la voie publique (vélos, motos), de sport, de travail, et de chute à califouchon. Seul un choc direct peut entraîner une lésion du testicule, qui reste sinon protégé par sa mobilité dans la bourse et par son albuginée.

III- 1. Types de lésions :
    hématome scrotal isolé, bénin,
  hématocèle, souvent associée à une rupture de l’albuginée,
  lésions testiculaires :
  contusion simple avec conservation de l’albuginée,
  hématome intrascrotal, pouvant être compressif,
  fracture du testicule, associée à une hématocèle,
  lésions des annexes (rares) :
  hématome de l’épididyme,
  hématome du cordon
  luxation du testicule, en position crurale, périnéale.

III- 2. Clinique
En cas de traumatisme récent, le patient présente une douleur scrotale aiguë, d’intensité variable, avec parfois un état de choc vagal et des nausées.
Cliniquement, la bourse est augmentée de volume, inflammatoire, plus ou moins bleutée (fonction de la présence ou non d’une hématocèle).
A l’examen, l’identification du testicule est le plus souvent difficile. La transillumination est négative, éliminant une hydrocèle.
En cas de traumatisme négligé ou vu tardivement, le tableau clinique devient celui d’un gros testicule, avec les problèmes diagnostiques qui sont associés.
Se rappeler qu’un traumatisme mineur peut donner un tableau de bourse aiguë lorsqu’une tumeur testiculaire préexiste, par hémorragie intra tumorale ou rupture de l’albuginée.

III- 3. Examen paraclinique
Quel que soit le tableau clinique, l’examen paraclinique de base est l’échographie scrotale.
Cet examen permet une étude comparative :
    dans les traumatismes récents, l’échographie recherche :
  une anomalie de l’échostructure testiculaire,
  une rupture de la continuité de l’albuginée,
  une collection péritesticulaire.
  dans les traumatismes tardifs :
  une collection péritesticulaire
  une rupture de l’albuginée.

III- 4. Conduite à tenir
Il faut éliminer une atteinte urétrale en recherchant une urétrorragie.
Le traitement médical doit être proposé en cas de contusion simple sans hématocèle. L’évolution est constamment favorable.
L’exploration chirurgicale est indiquée devant toute hématocèle. Cette exploration permet le bilan exact des lésions, le parage de la fracture testiculaire et la fermeture de l’albuginée.
Dans tous les cas, le patient doit être prévenu du risque d’orchidectomie, en fonction de l’importance des lésions observées en peropératoire.
A distance, l’évolution vers l’atrophie testiculaire est toujours possible.

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