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TROUBLES FONCTIONNELS DU BAS APPAREIL  [Modifier]

SEMIOLOGIE ET TERMINOLOGIE DES TROUBLES FONCTIONNELS DU BAS APPAREIL URINAIRE

Plan

I. Définitions

II. Symptômes du bas appareil urinaire
II- 1. les symptômes de la phase de remplissage
II- 2. les symptômes de la phase mictionnelle
II- 3. les symptômes de la phase post mictionnelle
II- 4. les symptômes associés aux rapports sexuels
II- 5. les symptômes associés au prolapsus
II- 6. les douleurs des voies génitales ou urinaires
II- 7. les syndromes douloureux génitaux urinaires et les syndromes évocateurs de dysfonctionnement du bas appareil urinaire.

III. Signes évocateurs d'un dysfonctionnement du bas appareil urinaire



I. DEFINITIONS

 

  Symptômes :
Ce sont des indicateurs subjectifs, directement perçus par le patient, faisant évoquer une maladie ou un état pathologique et le conduisant à rechercher une prise en charge médicale.
Ils peuvent être exprimés spontanément par le patient, ou suggérés par l’interrogatoire du médecin. Leur analyse permet d’orienter le diagnostic.

  Signes cliniques :
Ce sont les signes observés par le médecin lors de l’examen clinique. Un signe a une traduction physique objective alors qu’un symptôme est une description subjective.

  Observations urodynamiques :
Ce sont les constatations faites au cours d’un examen urodynamique. Par exemple, la survenue d’une contraction involontaire du détrusor (= muscle vésical) est une constatation urodynamique. En général, une même constatation urodynamique peut avoir plusieurs causes possibles et n’est pas pathognomonique d’une maladie ou d’un état pathologique spécifique.

  Etat pathologique :
Il est défini par l’association de symptômes, de signes et d’observations urodynamiques et constitue alors une entité caractéristique.



II. SYMPTOMES DU BAS APPAREIL URINAIRE

Les symptômes urinaires peuvent être classés en trois catégories :

II- 1. Les symptômes de la phase de remplissage vésical

Les différents symptômes sont :

    Pollakiurie diurne :
augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée.

  
Nycturie :
besoin d’uriner réveillant le patient. La pollakiurie nocturne correspond à une augmentation anormale de la fréquence mictionnelle nocturne. 

 
Urgenturie ou impériosité mictionnelle :
désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner. C’est un besoin qui est anormal par sa brutalité et son intensité. Il ne s’accompagne souvent que d’une quantité urinée modérée voire faible. Normalement, le besoin d’uriner, qui est le témoin d’une vessie pleine, est contrôlable et il est possible de différer la miction pour satisfaire aux contraintes environnementales. 

 
Incontinence urinaire :
fuite involontaire d’urine. Il faut alors en préciser le mécanisme, les circonstances de survenue, la sévérité, la fréquence, l’existence d’éventuels facteurs favorisants, l’impact social, et la qualité de vie.
    Incontinence urinaire à l’effort : fuite involontaire d’urine lors d’un effort physique, de la toux ou d’éternuements.
  Incontinence urinaire par urgenturie : fuite involontaire d’urine accompagnée ou immédiatement précédée par une urgenturie.
  Incontinence urinaire mixte : fuite involontaire d’urine associée à une urgenturie avec également fuites involontaires d’urine lors d’exercices physiques, toux ou éternuements.
  Enurésie : miction involontaire. Le terme d’énurésie nocturne qualifie l’énurésie lorsqu’elle se manifeste pendant le sommeil.
  Incontinence permanente : fuite d’urine permanente. ‘Fuites d’urine insensibles’ correspond à des fuites non précédées d’une urgenturie et survenant en dehors de toute situation d’effort. On les voit par exemple lorsque le sphincter urétral est déficient ou lors des rétentions avec miction par regorgement de la vessie.

  
Sensibilité vésicale :
    normale : Le patient décrit un besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à obtenir un besoin pressant.
  augmentée : Le patient décrit un besoin d’uriner très précoce et persistant.
  réduite : Le patient ressent l’augmentation du volume vésical mais ne ressent pas le besoin d’uriner.
  absente : Le patient ne ressent aucune sensation.


II- 2. Les symptômes de la phase mictionnelle

Les différents symptômes sont :
    Faiblesse du jet : perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction.
  Jet en arrosoir.
  Jet haché : miction interrompue à une ou plusieurs reprises.
  Jet hésitant : retard à l’initiation de la miction.
  Mictions par poussée : jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante.
  Gouttes terminales, miction traînante : achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte.

II- 3. Les symptômes de la phase post mictionnelle
Ce sont les symptômes ressentis par le patient immédiatement après la fin de la miction.
    Sensation de vidange incomplète vésicale : impression subjective que la vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction (et qui impose souvent une nouvelle miction dans les minutes qui suivent).
  Gouttes retardataires : perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes pour l’homme ou en se levant des toilettes pour la femme.

II- 4. Les symptômes associés aux rapports sexuels

La dyspareunie, la sécheresse vaginale, et l’incontinence urinaire sont les principaux symptômes décrits à l’occasion des rapports sexuels.

II- 5. Les symptômes associés au prolapsus

De nombreux symptômes peuvent être exprimés par les patients en présence d’un prolapsus urogénital ; par exemple : sensation de pesanteur pelvienne ou de corps étranger endovaginal avec nécessité de repousser une masse vaginale pour pouvoir uriner ou aller à la selle.


II- 6. Les douleurs des voies génitales ou urinaires
La sensation de douleur doit être caractérisée quant à sa fréquence de survenue, son intensité, sa durée et l’existence d’éventuels facteurs favorisants.
La topographie des douleurs peut être variable :
   Cystalgie : terme général pour définir une douleur ressentie dans la région pré ou rétropubienne. La douleur augmente au fur et à mesure du remplissage vésical et peut éventuellement persister après la miction. 
 Uréthralgie : douleur ressentie dans l’urètre.
 Douleur vulvaire : douleur ressentie strictement au niveau vulvaire.
 Douleur vaginale : douleur ressentie à l’intérieur de la cavité vaginale au-delà du segment vulvaire.
 Douleur scrotale : cette description ne présage pas d’une localisation au cordon, au testicule ou à l’épididyme.
 Douleur périnéale : douleur ressentie chez la femme entre la fourchette vulvaire et l’anus, et chez l’homme entre le scrotum et l’anus.
 Douleur pelvienne : douleur moins bien définie quant à sa localisation, plus diffuse et sans lien direct avec le cycle de remplissage.

II- 7. Les syndromes douloureux génito-urinaires et les syndromes cliniques évocateurs de dysfonctionnement du bas appareil urinaire

Les syndromes sont des associations de différents symptômes mais ne sont pas nécessairement pathognomoniques d’un état pathologique. Le terme de syndrome ne peut être employé que s’il existe plusieurs symptômes associés chez un même patient.

Ils correspondent à des anomalies fonctionnelles pour lesquelles aucune cause précise n’a été identifiée, étant bien entendu que les moyens usuels d’investigation ont éliminé une pathologie organique locale telle qu’une infection ou une tumeur par exemple.



II- 7.1.  Les syndromes douloureux génito-urinaires

Ils sont chroniques par nature. La douleur qui est la plainte prédominante peut être associée à d’autres symptômes du bas appareil urinaire, de la sphère génito sexuelle ou encore du tractus digestif.
   Syndrome douloureux vésical : douleur sus pubienne majorée lors du remplissage vésical, associée à une pollakiurie diurne ou nocturne en l’absence d’infection urinaire ou de tumeur vésicale.
 Syndrome douloureux uréthral : douleur uréthrale récurrente survenant préférentiellement lors de la miction, en l’absence d’infection urinaire ou de tumeur vésicale.
 Syndrome douloureux vulvaire : douleur vulvaire permanente ou intermittente pouvant être variable en fonction du cycle mictionnel, ou associée à des symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire ou à des troubles sexuels. 
 Syndrome douloureux vaginal : douleur vaginale permanente ou intermittente associée à des symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire ou à des troubles sexuels, en l’absence d’infection vaginale prouvée et de tout autre pathologie vaginale évidente.
 Syndrome douloureux scrotal : douleur scrotale permanente ou intermittente associée à des symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire ou à des troubles sexuels, en l’absence d’épididymite ou d’autres pathologies locales.
 Syndrome douloureux périnéal : douleur périnéale permanente ou intermittente associée à des symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire ou à des troubles sexuels, en l’absence d’infection prouvée ou de tout autre pathologie périnéale évidente. 
 Syndrome douloureux pelvien : douleur pelvienne permanente ou intermittente associée à des symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire, de l’appareil digestif ou à des troubles sexuels, en l’absence d’infection prouvée ou de tout autre pathologie évidente.

II- 7.2. Syndromes cliniques évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire


En pratique clinique, une approche diagnostique empirique est fréquemment utilisée pour décider du mode de prise en charge d’un patient souffrant de symptômes évocateurs d’un dysfonctionnement du bas appareil urinaire.

    Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale ou syndrome urgenturie-pollakiurie est défini par la survenue d’urgenturies avec ou sans incontinence urinaire, habituellement associées à une pollakiurie ou à une nycturie. Ce syndrome est évocateur d’une hyperactivité détrusorienne mise en évidence par un examen urodynamique. Ce syndrome n’est cependant pas spécifique d’une étiologie. Le terme de syndrome d’hyperactivité vésicale présuppose qu’il n’y ait pas d’infection urinaire ou de pathologies locales organiques évidentes (tumeur…).

  Le syndrome dysurique, terme évocateur d’une obstruction sous vésicale. Il doit être utilisé chez un homme qui présente de manière prédominante des troubles mictionnels en l’absence d’infection urinaire ou d’une pathologie locale évidente. Chez la femme, un syndrome dysurique doit faire évoquer une hypoactivité vésicale plutôt qu’une obstruction sous vésicale.


III. SIGNES EVOCATEURS D’UN DYSFONCTIONNEMENT DU BAS APPAREIL URINAIRE

Quantification de la fréquence, de la sévérité et de l’impact des symptômes du bas appareil urinaire
L’utilisation de questionnaires validés permet de mesurer la fréquence de survenue d’un symptôme donné, sa sévérité ainsi que son retentissement en terme de qualité de vie.

Il est extrêmement utile de demander aux patients de noter les évènements mictionnels ainsi que les symptômes ressentis sur une période de quelques jours. La constitution par le patient d’un catalogue mictionnel qui rassemble les horaires des mictions ainsi que les volumes mictionnels de jour comme de nuit, permet par exemple de tirer un certain nombre d’informations :

    Fréquence mictionnelle diurne : nombre de mictions pendant la période d’éveil, incluant la première miction matinale et la dernière miction avant endormissement.
 Nycturie : nombre de mictions pendant la période de sommeil.
  Fréquence mictionnelle journalière : addition de la fréquence mictionnelle diurne et nocturne sur une période de 24 heures. 
 Diurèse des 24 heures : recueil urinaire sur 24 heures. Le recueil est habituellement commencé après la première miction matinale et s’achève en incluant la première miction du matin suivant. 
 Polyurie : diurèse des 24 heures dépassant 2,8 litres chez l’adulte.
 Diurèse nocturne : volume mictionnel produit au cours des mictions nocturnes, en excluant la dernière miction avant endormissement mais en incluant la première miction matinale.
 Volume mictionnel maximal : volume mictionnel maximal produit en une seule miction et enregistré dans un catalogue mictionnel.




BIBLIOGRAPHIE

1) Terminologie des troubles fonctionnels du bas appareil urinaire : adaptation française de la terminologie de l’international Continence Society. Progrès en Urologie, Décembre 2004.

 



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